這個問卷由許多組項目組成，請仔細看每組項目，然後在每組內選擇最適合你現在情況（最近一周，包括今天）的一項描述。 一、
1、我不感到憂鬱
2、我感到憂鬱或沮喪
3、我整天憂鬱，無法擺脫
4、我十分憂鬱，已經忍受不住
二、
1、我對未來並不悲觀失望
2、我感到前途不太樂觀
3、我感到我對前途不抱希望
4、我感到今後毫無希望，不可能有所好轉
三、
1、我並無失敗的感覺
2、我覺得和大多數人相比我是失敗的
3、回顧我的一生，我覺得那是一連串的失敗
4、我覺得我是個徹底失敗的人
四、
1、我並不覺得有什麼不滿意
2、我覺得我不能象平時那樣享受生活
3、任何事情都不能使我感到滿意一些
4、我對所有的事情都不滿意
五、
1、我沒有特殊的內疚感
2、我有時感到內疚或覺得自己沒價值
3、我感到非常內疚
4、我覺得自己非常壞，
六、
1、我沒有對自己感到失望
2、我對自己感到失望
3、我討厭自己
4、我憎恨自己
七、
1、我沒有要傷害自己的想法
2、我感到還是死掉的好
3、我考慮過自殺
4、如果有機會，我還會殺了自己
八、
1、我沒失去和他人交往的興趣
2、和平時相比，我和他人交往的興趣有所減退
3、我已失去大部分和人交往的興趣，我對他們沒有感情
4、我對他人全無興趣，也完全不理睬別人
九、
1、我能象平時一樣做出決斷
2、我嘗試避免做決定
3、對我而言，做出決斷十分困難
4、我無法做出任何決斷
十、
1、我覺得我的形象一點也不比過去糟
2、我擔心我看起來老了，
3、我覺得我的外表肯定變了，變得不具吸引力
4、我感到我的形象醜陋且討人厭
十一、
1、我能象平時那樣工作
2、我做事時，要花額外的努力才能開始
3、我必須努力強迫自己，我方能幹事
4、我完全不能做事情
十二、
1、和以往相比，我並不容易疲倦
2、我比過去容易覺得疲乏
3、我做任何事都感到疲乏
4、我太易疲乏了，不能幹任何事
十三、
1、我的胃口不比過去差
2、我的胃口沒有過去那樣好
3、現在我的胃口比過去差多了
4、我一點食欲都沒有
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